“在家就能做治療，再也不用麻煩家人陪我跑醫(yī)院了！”近日，錦溪鎮(zhèn)居民陸阿姨對著上門服務(wù)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)連連稱贊。此前，因腿腳不便，每周一次的PICC（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管）維護(hù)讓她犯了難，而依托醫(yī)防融合改革的資源統(tǒng)籌優(yōu)勢，專科護(hù)士加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，輕松解決了她的就醫(yī)難題。這一暖心場景，正是錦溪鎮(zhèn)作為全市醫(yī)防融合改革試點(diǎn)，深耕群眾全生命周期健康服務(wù)的生動縮影。

自試點(diǎn)工作啟動以來，錦溪鎮(zhèn)將錦溪人民醫(yī)院與錦溪鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兩家公立機(jī)構(gòu)深度融合，通過整合基層醫(yī)療資源、強(qiáng)化服務(wù)銜接、完善防治鏈條，構(gòu)建起覆蓋全生命周期的連續(xù)性、一體化健康服務(wù)體系。

■ 慢病管理提質(zhì)效：閉環(huán)服務(wù)守護(hù)居民健康

走進(jìn)錦溪鎮(zhèn)任意一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，都能看到全科醫(yī)生坐診、提供用藥指導(dǎo)的忙碌身影，這是當(dāng)?shù)亍?+7+7+2”全域健康服務(wù)矩陣的日常運(yùn)行圖景。該矩陣以1家核心醫(yī)院（中心）為樞紐，串聯(lián)7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、7個(gè)家庭醫(yī)生工作室與2個(gè)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)，通過統(tǒng)籌調(diào)配醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源，推動?？漆t(yī)生、護(hù)士、藥師等“下沉”，充實(shí)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為居民提供從預(yù)防、篩查到治療、管理、康復(fù)的全鏈條健康服務(wù)。

截至目前，錦溪鎮(zhèn)家庭醫(yī)生簽約人數(shù)已達(dá)3.15萬人次。為進(jìn)一步提升慢病患者就醫(yī)體驗(yàn)，今年4月，錦溪人民醫(yī)院專門開設(shè)“慢病隨訪門診”，構(gòu)建“診療—轉(zhuǎn)診—隨訪”閉環(huán)管理體系。常規(guī)診療中發(fā)現(xiàn)的糖尿病等慢病患者，可無縫轉(zhuǎn)診至專職全科醫(yī)生坐診的隨訪門診，后續(xù)還能享受慢病管理中心免費(fèi)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)；若隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)患者指標(biāo)控制不佳，可及時(shí)轉(zhuǎn)至專病?？平邮苓M(jìn)一步治療，真正實(shí)現(xiàn)慢病管理“不斷檔”。

■ 雙向轉(zhuǎn)診暢渠道：上下聯(lián)動破解就醫(yī)難題

“自己不用操心，從問卷篩查到胃腸鏡檢查，全程都有醫(yī)生跟進(jìn)，為他們點(diǎn)贊！”參與“蘇州市腫瘤防治一體化協(xié)同體系建設(shè)——2025年癌癥（胃癌、腸癌）早篩項(xiàng)目”的居民王大爺感慨道。在錦溪鎮(zhèn)，通過問卷篩查出的癌癥高?；颊?，由家庭醫(yī)生上門采血，若指標(biāo)異常，將直接對接昆山市第一人民醫(yī)院，為患者安排免費(fèi)胃腸鏡檢查。

依托區(qū)域健康信息平臺，錦溪鎮(zhèn)還優(yōu)化了預(yù)約診療與雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)：急危重癥患者可直接轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，搶占救治黃金時(shí)間；日?；颊咭材芡ㄟ^平臺預(yù)約上級醫(yī)院專家號，避免“跑腿多、掛號難”。今年以來，社區(qū)向上轉(zhuǎn)診患者達(dá)810人次，醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診至社區(qū)患者達(dá)2802人次，雙向轉(zhuǎn)診的“綠色通道”，讓百姓就醫(yī)更有“醫(yī)”靠。

■ 安寧療護(hù)傳溫情：生命終程盡顯人文關(guān)懷

前不久，錦溪人民醫(yī)院一天內(nèi)收到四面錦旗，落款均為接受過安寧療護(hù)服務(wù)的患者家屬。家屬的認(rèn)可，是對醫(yī)院安寧療護(hù)工作的最高褒獎。

作為蘇州市第一批市級安寧療護(hù)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，錦溪人民醫(yī)院自2023年起，為疾病終末期患者提供身體照護(hù)、心理疏導(dǎo)與精神關(guān)懷，助力他們舒適、安詳、有尊嚴(yán)地走完生命最后一程。截至目前，醫(yī)院已收治安寧療護(hù)患者200余人。依托全市安寧療護(hù)共建聯(lián)盟，醫(yī)院還構(gòu)建“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”聯(lián)動模式，以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為載體提供延續(xù)護(hù)理，為全生命周期健康服務(wù)補(bǔ)上“最后一環(huán)”。

如今，錦溪鎮(zhèn)的醫(yī)防融合試點(diǎn)已形成可復(fù)制、可推廣的“錦溪樣板”，為全市緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)?！跋乱徊?，我們會持續(xù)優(yōu)化醫(yī)防融合機(jī)制，在高質(zhì)量發(fā)展上求突破，真正實(shí)現(xiàn)降本增效、提質(zhì)賦能，讓群眾享受到更優(yōu)質(zhì)、更便捷的健康服務(wù)?！卞\溪人民醫(yī)院（昆山市老年醫(yī)院）黨總支書記、院長，昆山市錦溪鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任蔡國強(qiáng)表示。

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